{"id":181769,"date":"2023-03-02T18:00:22","date_gmt":"2023-03-02T17:00:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.foment.com\/?p=181769"},"modified":"2024-04-29T18:00:46","modified_gmt":"2024-04-29T16:00:46","slug":"com-implementar-la-medicina-personalitzada-lexemple-de-la-trombosi-en-pacients-oncologics","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.foment.com\/es\/com-implementar-la-medicina-personalitzada-lexemple-de-la-trombosi-en-pacients-oncologics\/","title":{"rendered":"Com implementar la Medicina Personalitzada: l\u2019exemple de la trombosi en pacients oncol\u00f2gics"},"content":{"rendered":"

Article del Dr. Jos\u00e9 Manuel Soria<\/strong> Unitat de Gen\u00f2mica de Malalties complexes. Institut de Recerca de l\u2019Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.<\/strong> President de l\u2019Associaci\u00f3 ActivaTT per la Salut<\/strong> La malaltia tromboemb\u00f2lica venosa (ETV), una afecci\u00f3 que inclou trombosi venosa profunda i emb\u00f2lia pulmonar, afecta anualment 2-3 persones de cada 1.000 de la poblaci\u00f3 (1), amb una alta taxa de mortalitat, on fins al 30% de les persones que pateixen un esdeveniment tromb\u00f2tic ven\u00f3s moren als 30 dies posteriors a l\u2019episodi. La resta, els que sobreviuen a aquest primer esdeveniment, fins al 50% patiran seq\u00fceles que poden arribar a ser incapacitants (2). Aquests pacients supervivents al primer esdeveniment, a m\u00e9s a m\u00e9s, tenen una taxa de recurr\u00e8ncia del 6% cada any, amb una mortalitat associada del 10% (3). L\u2019emb\u00f2lia pulmonar per si mateixa \u00e9s, sens dubte, la principal causa evitable de mort intrahospital\u00e0ria (4). De fet, l\u2019ETV \u00e9s una complicaci\u00f3 greu i freq\u00fcent en pacients amb altres patologies. Recentment, la pand\u00e8mia de SARS-CoV2 que causa la COVID-19 ha mostrat la cara m\u00e9s terrible de la trombosi venosa on, almenys el 33% de les morts, s\u2019han degut a emb\u00f2lia pulmonar (5). \u00c9s evident que l\u2019ETV representa un problema de salut p\u00fablica important amb un impacte econ\u00f2mic significatiu, on el cost anual a Europa arriba als 13 mil milions d\u2019euros (6). La COVID-19 ha agreujat substancialment la situaci\u00f3. Una altra patologia on la trombosi t\u00e9 un alt impacte negatiu \u00e9s al C\u00e0ncer. Un estudi d\u2019aquest mateix any, reporta que la incid\u00e8ncia de trombosi associada al c\u00e0ncer (CAT, de les sigles en angl\u00e8s de\u00a0Cancer-Associated Thrombosis<\/em>) \u00e9s del 10,8% (7) tenint en compte tots els tipus de tumors i estadis, aix\u00f2 significa que la taxa s\u2019ha triplicat en les darreres dues d\u00e8cades (8). Tot i aix\u00f2, en c\u00e0ncers d\u2019alt risc en pacients hospitalitzats i ambulatoris, la incid\u00e8ncia de trombosi pot arribar fins al 20% (9), i aquest percentatge tendeix a doblar-se quan s\u2019avaluen necr\u00f2psies (10,11). Un pacient oncol\u00f2gic que pateix un esdeveniment tromboemb\u00f2lic pot quedar exposat a un augment en el risc de patir una altra trombosi (el que es coneix com a recurr\u00e8ncia) o de patir un sagnat major (12) (a causa del tractament anticoagulant associat a aquest esdeveniment tromboemb\u00f2lic), tamb\u00e9 pot suposar un retard o interrupci\u00f3 en el tractament antitumoral (13) (amb un alt impacte en la progressi\u00f3 del tumor) i un augment de les visites a urg\u00e8ncies i les hospitalitzacions (14,15). Totes aquestes circumst\u00e0ncies empitjoren les taxes de superviv\u00e8ncia i la qualitat de vida dels pacients. De fet, encara que s\u2019ha observat que el risc de trombosi \u00e9s m\u00e9s gran quan el c\u00e0ncer est\u00e0 m\u00e9s avan\u00e7at, hi ha evid\u00e8ncies que la trombosi pot ser m\u00e9s letal durant les primeres fases del c\u00e0ncer (16). A m\u00e9s, en aquestes fases, el c\u00e0ncer generalment est\u00e0 associat a un millor pron\u00f2stic, i \u00e9s probable que el tractament anticoagulant per prevenir la trombosi sigui m\u00e9s benefici\u00f3s per a la superviv\u00e8ncia d\u2019aquests pacients que per als pacients a les \u00faltimes fases del c\u00e0ncer (16). De fet, en un estudi recent del nostre grup, prop del 40% dels pacients oncol\u00f2gics morts que havien patit trombosi es trobaven en estadis del tumor en fase curable (17). Una altra dada important de l\u2019impacte de la trombosi \u00e9s que un de cada deu pacients amb c\u00e0ncer que mor per una emb\u00f2lia pulmonar t\u00e9 menys de 50 anys. Podem afirmar que la trombosi \u00e9s la complicaci\u00f3 m\u00e9s freq\u00fcent, rellevant i amb m\u00e9s impacte a la pr\u00e0ctica cl\u00ednica a llarg termini, m\u00e9s que altres complicacions cl\u00e0ssiques que afecten els pacients amb c\u00e0ncer, convertint-se en un repte cl\u00ednic en l\u2019atenci\u00f3 al pacient. La forma de prevenir l\u2019impacte de la trombosi en la mortalitat, la morbiditat i la qualitat de vida dels pacients oncol\u00f2gics \u00e9s a trav\u00e9s de l\u2019anticoagulaci\u00f3 (o tromboprofilaxi en paraules t\u00e8cniques). No obstant aix\u00f2, en decidir si fer servir tromboprofilaxi per prevenir la trombosi en pacients amb c\u00e0ncer que s\u00f3n candidats per a quimioter\u00e0pia, el metge ha de determinar el risc de trombosi i sospesar el benefici potencial enfront de la possibilitat d\u2019hemorr\u00e0gia (sagnat associat al tractament anticoagulant). Per aquest motiu, les pautes de la Societat Europea d\u2019Oncologia M\u00e8dica (ESMO de les sigles en angl\u00e8s\u00a0European Society of Medical Oncology<\/em>\u00a0recomanen la tromboprofilaxi per a pacients amb c\u00e0ncer que reben quimioter\u00e0pia sist\u00e8mica ambulat\u00f2ria si tenen un alt risc de trombosi (18). Tot i aix\u00f2, el concepte \u201cd\u2019alt risc\u201d no est\u00e0 clarament definit, per la qual cosa hi ha una clara necessitat d\u2019avaluar amb precisi\u00f3 el risc de trombosi en pacients amb c\u00e0ncer per anticoagular espec\u00edficament el grup de pacients que tenen una relaci\u00f3 risc-benefici favorable. En aquest context, els models predictius actuals per identificar pacients amb c\u00e0ncer en risc de trombosi es basen \u00fanicament en par\u00e0metres cl\u00ednics i de laboratori, com els\u00a0scores<\/em>\u00a0de Khorana o Vienna-CAT (19,20). Aquests\u00a0scores<\/em>\u00a0tenen una escassa capacitat predictiva i discriminen malament entre els pacients que desenvoluparan trombosi dels que no, cosa que limita el seu \u00fas a la pr\u00e0ctica cl\u00ednica. Per tant, la identificaci\u00f3 de pacients amb c\u00e0ncer amb alt risc de trombosi \u00e9s una \u00e0rea important de recerca cl\u00ednica i un requisit previ necessari per millorar l\u2019anticoagulaci\u00f3 profil\u00e0ctica en el pacient oncol\u00f2gic mitjan\u00e7ant la creaci\u00f3 i la implementaci\u00f3 de models predictius de risc que millorin significativament els scores actuals. Per assolir aquest objectiu de proporcionar als professionals sanitaris eines eficaces per a la prevenci\u00f3 i tractament de la trombosi en pacients oncol\u00f2gics (presa de decisions quant a tromboprofilaxi) \u00e9s important tenir en compte la fisiopatologia de la trombosi. La trombosi \u00e9s una malaltia complexa i, com a tal, \u00e9s el resultat de la interacci\u00f3 de factors gen\u00e8tics o hereditaris, que no s\u00f3n modificables, i factors o situacions ambientals, que es poden prevenir i, per tant, modificar. La integraci\u00f3 de tots aquests factors (gen\u00e8tics i ambientals) obre grans possibilitats per millorar el diagn\u00f2stic, la prevenci\u00f3 i el tractament de les malalties (com la trombosi) de manera individualitzada. En aquest sentit, la medicina que practiquem est\u00e0 passant progressivament de ser una medicina reactiva, basada en la malaltia, a una medicina personalitzada, predictiva i preventiva centrada en la salut de l\u2019individu, cosa que coneixem com a Medicina Personalitzada (21). Aquest nou paradigma en la forma de prestar assist\u00e8ncia sanit\u00e0ria ha estat possible gr\u00e0cies al desenvolupament d\u2019an\u00e0lisis de dades gen\u00f2miques i altres ci\u00e8ncies \u00f2miques, la integraci\u00f3 a gran escala de les dades cl\u00edniques del pacient i el desenvolupament d\u2019eines inform\u00e0tiques amb capacitat d\u2019emmagatzemar i analitzar gran quantitat de dades, que ens permeten desenvolupar models de predicci\u00f3 i evoluci\u00f3 en moltes malalties, entre elles la trombosi (22). Amb aquest nou concepte de Medicina Predictiva i Personalitzada el nostre grup de recerca (Unitat de Malalties Complexes de l\u2019IIB Sant Pau) va comen\u00e7ar una col\u00b7laboraci\u00f3 cient\u00edfica amb el Servei d\u2019Oncologia M\u00e8dica de l\u2019Hospital Gregorio Mara\u00f1\u00f3n de Madrid. Fruit d\u2019aquest projecte de recerca conjunt s\u00f3n els resultats recentment publicats a la prestigiosa revista cient\u00edfica\u00a0Journal of Clinical Oncology<\/em>\u00a0(23). En aquest estudi es van analitzar dades de 364 pacients de la cohort espanyola ONCOTHROMB 12-01. Les dades cl\u00edniques associades amb el risc d\u2019esdeveniments tromboemb\u00f2lics es van recopilar en el moment del diagn\u00f2stic del c\u00e0ncer, incl\u00f2s el\u00a0score<\/em>\u00a0de Khorana, que \u00e9s l\u2019\u00fanica escala de qu\u00e8 es disposava fins ara per avaluar el risc de trombosi en aquests pacients, per\u00f2 el valor predictiu, com ja hem comentat, \u00e9s molt limitat. La part m\u00e9s innovadora de l\u2019estudi \u00e9s que es van estudiar 51 variants gen\u00e8tiques que se sap que estan associades amb trombosi. Les an\u00e0lisis van demostrar que nou variants gen\u00e8tiques en concret, a m\u00e9s de la localitzaci\u00f3 i l\u2019estadi del tumor, aix\u00ed com un \u00edndex de massa corporal superior a 25 kg\/m2, s\u2019associen amb un major risc de trombosi en aquests pacients oncol\u00f2gics. A partir d\u2019aquests biomarcadors es va implementar un\u00a0score<\/em>\u00a0de risc (anomenat ONCOTRHOMB) que millora molt significativament la capacitat predictiva del score de Khorana. A m\u00e9s, aquesta eina ha estat validada en un altre estudi internacional amb una cohort de pacients austr\u00edacs (Viena-CATS). Concretament, aquest nou score \u00e9s capa\u00e7 d\u2019identificar el 34% dels pacients que desenvoluparan trombosi (el score de Khorana nom\u00e9s identifica el 17%, en el millor dels casos) per\u00f2, molt important, tamb\u00e9 identifica el 94% dels que no desenvoluparan trombosi (23). Aquests pacients de baix risc s\u2019evitaran la tromboprofilaxi i no estaran exposats innecess\u00e0riament al risc d\u2019hemorr\u00e0gia a causa de l\u2019anticoagulaci\u00f3. Un dels grans avantatges del\u00a0score<\/em>\u00a0ONCOTHROMB \u00e9s que es pot utilitzar des del moment del diagn\u00f2stic del tumor, en el context de les proves que ja realitza l\u2019onc\u00f2leg (una bi\u00f2psia, una anal\u00edtica, un PET, un TAC o qualsevol altra bateria de proves diagn\u00f2stiques) per identificar els pacients d\u2019alt o baix risc de trombosi. Per tant, quan comen\u00e7a a tractar el pacient el metge ja li podria indicar l\u2019anticoagulant en cas de necessitar-lo. Com a resultat, aquest nou score optimitza el tractament de la trombosi en pacients amb c\u00e0ncer, ajudant al metge en la presa de decisions (seleccionar els pacients amb alt risc de trombosi per a la ter\u00e0pia anticoagulant i evitar als pacients amb baix risc de trombosi complicacions hemorr\u00e0giques de tractament), millorant la taxa de superviv\u00e8ncia i la qualitat de vida dels pacients oncol\u00f2gics. Per acabar, posem n\u00fameros a l\u2019impacte positiu que aquesta nova eina pot tenir en la prevenci\u00f3 de la trombosi en pacients oncol\u00f2gics. Al m\u00f3n, s\u2019estableix una incid\u00e8ncia prevista de c\u00e0ncer per al 2023 de m\u00e9s de 18 milions de nous casos, i a Espanya, de m\u00e9s de 280.000 casos (segons xifres de l\u2019informe de la Societat Espanyola d\u2019Oncologia M\u00e8dica [SEOM] del 2022). Amb una incid\u00e8ncia estimada de CAT del 10,8% anual (7), suposa gaireb\u00e9 2 milions d\u2019esdeveniments tromboemb\u00f2lics a nivell mundial i prop de 30.000 a Espanya. Recentment, s\u2019ha reportat que la mortalitat, nom\u00e9s per un tipus de trombosi (emb\u00f2lia de pulm\u00f3), en els pacients amb c\u00e0ncer (excloent-ne un altre tipus d\u2019esdeveniments tromboemb\u00f2lics venosos, com les trombosis associades a cat\u00e8ter o les trombosis viscerals) se situa al voltant al 6,7% (24) (a partir d\u2019un estudi en m\u00e9s de 9.500 aut\u00f2psies de pacients oncol\u00f2gics que havien patit trombosi) i la mortalitat per sagnat a causa del tractament anticoagulant \u00e9s del 1,55% (25), la qual cosa genera una estimaci\u00f3 de morts potencialment prevenibles de, com a m\u00ednim, 165.000 a nivell mundial i 2.400 a Espanya. Aix\u00f2 significa que, com que la trombosi \u00e9s una malaltia prevenible, amb la tromboprofilaxi adequada gr\u00e0cies a la identificaci\u00f3 dels pacients amb alt i baix risc de trombosi, es podria millorar considerablement la taxa de superviv\u00e8ncia i la qualitat de vida dels pacients oncol\u00f2gics. L\u2019estudi que acabem de presentar (23) constitueix un bon exemple de com integrant factors gen\u00e8tics o hereditaris, que no s\u00f3n modificables, i factors o situacions ambientals que incideixen en la salut i el benestar, que es poden prevenir i per tant modificar, per millorar el diagn\u00f2stic, la prevenci\u00f3 i el tractament de les malalties de manera individualitzada. En aquest sentit, la medicina que practiquem est\u00e0 passant progressivament de ser una medicina reactiva, basada en la malaltia, a una medicina personalitzada, predictiva i preventiva centrada en la salut de l\u2019individu (al que coneixem com Medicina Personalitzada). Aquest nou paradigma en la forma de prestar assist\u00e8ncia sanit\u00e0ria ha estat possible gr\u00e0cies al desenvolupament d\u2019an\u00e0lisis de dades gen\u00f2miques i altres ci\u00e8ncies \u00f2miques, la integraci\u00f3 a gran escala de les dades cl\u00edniques del pacient i el desenvolupament d\u2019eines inform\u00e0tiques capaces d\u2019emmagatzemar i analitzar gran quantitat de dades, que ens permeten desenvolupar models de predicci\u00f3 i evoluci\u00f3 en moltes malalties. En paral\u00b7lel a aquestes estrat\u00e8gies, el gran repte que hem d\u2019abordar per a la implementaci\u00f3 de la Medicina Personalitzada de forma rutin\u00e0ria a la pr\u00e0ctica cl\u00ednica \u00e9s transformar aquest coneixement en productes de valor que puguin ser de f\u00e0cil aplicaci\u00f3 a l\u2019\u00e0mbit cl\u00ednic. Per aix\u00f2 \u00e9s essencial la col\u00b7laboraci\u00f3 activa entre els investigadors i les empreses de base biotecnol\u00f2gica, aix\u00ed com dels agents pol\u00edtics i econ\u00f2mics que poden facilitar aquest proc\u00e9s.<\/p>\n

Bibliografia<\/strong><\/h4>\n
    \n
  1. Heit JA.\u00a0Nat Rev Cardiol<\/em>. 2015 August ; 12(8): 464\u2013474. doi:10.1038\/nrcardio.2015.83.<\/li>\n
  2. Raskob GE and ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day.\u00a0Arterioscler. Thromb Vasc Biol<\/em>. 2014;34:2363-2371.<\/li>\n
  3. White RH et al.,\u00a0Circulation<\/em>\u00a0107:I4-8, 2003<\/li>\n
  4. MacDougall DA et al.,\u00a0Am J Health Syst Pharm<\/em>\u00a063: S5\u201315. 2006<\/li>\n
  5. Wichmann D et al.,\u00a0Ann Intern Med<\/em>\u00a02020; May 6:M20-2003. Doi: 10.7326\/ M20-2003.<\/li>\n
  6. Barco S, et al.,\u00a0Thromb Haemost<\/em>.\u00a02016 Apr;115(4):800-8.\u00a0doi: 10.1160\/TH15-08-0670.\u00a0Epub 2015 Nov 26.<\/li>\n
  7. Li A et al.\u00a0J Clin Oncol<\/em>\u00a02023 Jan 10;JCO2201542\u00a0doi: 10.1200\/JCO.22.01542<\/li>\n
  8. Mulder FI, et al.,\u00a0Blood<\/em>. 2021;137(14):1959-69.<\/li>\n
  9. Frere C, et al.,\u00a0Gastroenterology<\/em>. 2020;158(5):1346-58.e4.<\/li>\n
  10. Timp JF, et al\u00a0Blood<\/em>. 2013;122(10):1712-23.<\/li>\n
  11. Mu\u00f1oz AJ, et al\u00a0Clin Transl Oncol<\/em>. 2014;16(12):1079-90.<\/li>\n
  12. Prandoni P, et al.,\u00a0Blood<\/em>. 2002;100(10):3484-8.<\/li>\n
  13. Lee AY.\u00a0J Thromb Thrombolysis<\/em>. 2008;25(1):33-6.<\/li>\n
  14. Scotte F, et al.,\u00a0Adv Ther<\/em>. 2015;32(2):138-47.<\/li>\n
  15. Borget I, et al.,\u00a0Blood<\/em>. 2014;124:3515.<\/li>\n
  16. Maraveyas A, et al.,\u00a0Br J Cancer.<\/em>\u00a02009;100(12):1837-41.<\/li>\n
  17. Ruiz M, et al., 11th<\/sup>\u00a0International Conference on Thrombosisi and Hemostasis Issues in Cancer (ICTHIC 2022). B\u00e9rgamo (Italia), 27-29 May, 2022.<\/li>\n
  18. Mandala M, et al.,\u00a0Ann Oncol<\/em>. 2011;22 Suppl 6:vi85-92.<\/li>\n
  19. Khorana AA, et al.,\u00a0Blood<\/em>. 2008 May 15;111(10):4902-7.<\/li>\n
  20. Ay C, et al.,\u00a0Blood<\/em>\u00a02010 Dec 9;116(24):5377-82.<\/li>\n
  21. Hays<\/a>\u00a0P.\u00a0Nat Rev Genet<\/em>.\u00a02018 May;19(5):299-310.<\/li>\n
  22. \u2014<\/li>\n
  23. Mu\u00f1oz AJ and Soria JM, J Clin Oncol, 2023 Feb 2; JCO2200255.doi: 10.1200\/JCO.22.00255<\/li>\n
  24. Gimble IA et al.\u00a0J Thromb Haemost<\/em>. 2021;19:1228\u20131235.<\/li>\n
  25. Trujillo-Santos J, et al\u00a0Heliyon<\/em>.\u00a02017 Jan 16;3(1):e00229<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Article del Dr. Jos\u00e9 Manuel Soria Unitat de Gen\u00f2mica de Malalties complexes. Institut de Recerca de l\u2019Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. President de l\u2019Associaci\u00f3 ActivaTT per la Salut La malaltia tromboemb\u00f2lica venosa (ETV), una afecci\u00f3 que inclou trombosi venosa profunda i emb\u00f2lia pulmonar, afecta anualment 2-3 persones de cada 1.000 de la poblaci\u00f3 (1), amb una alta taxa de mortalitat, on fins al 30% de les persones que pateixen un esdeveniment tromb\u00f2tic ven\u00f3s moren als 30 dies posteriors a l\u2019episodi. La resta, els que sobreviuen a aquest primer esdeveniment, fins al 50% patiran seq\u00fceles que poden arribar a ser incapacitants (2). Aquests pacients supervivents al primer esdeveniment, a m\u00e9s a m\u00e9s, tenen una taxa de recurr\u00e8ncia del 6% cada any, amb una mortalitat associada del 10% (3). L\u2019emb\u00f2lia pulmonar per si mateixa \u00e9s, sens dubte, la principal causa evitable de mort intrahospital\u00e0ria (4). De fet, l\u2019ETV \u00e9s una complicaci\u00f3 greu i freq\u00fcent en pacients amb altres patologies. Recentment, la pand\u00e8mia de SARS-CoV2 que causa la COVID-19 ha mostrat la cara m\u00e9s terrible de la trombosi venosa on, almenys el 33% de les morts, s\u2019han degut a emb\u00f2lia pulmonar (5). \u00c9s evident que l\u2019ETV representa un problema de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":181766,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_links_to":"","_links_to_target":""},"categories":[8408],"tags":[],"acf":[],"wps_subtitle":"","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/181769"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=181769"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/181769\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":181771,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/181769\/revisions\/181771"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/181766"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=181769"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=181769"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foment.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=181769"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}